Limity pro vracení doplatků za léčiva

Dle ustanovení § 16b z.č. 48/1997 Sb. má pojištěnec nárok na vrácení částky, kterou uhradil na doplatcích nad zákonem stanovený limit.  Limit spoluúčasti pojištěnců na doplatcích je stanoven vždy pro kalendářní rok, a to následovně:

• 1000 Kč - u dětí mladších 18 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršily 18. rok věku, a u pojištěnců starších 65 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65. rok věku
• 500 Kč - u pojištěnců starších 70 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku
• 500 Kč – snížený limit 500 Kč se uplatní i u pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně  a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, ale nejsou poživateli invalidního důchodu z jiných důvodů, a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu,
• 5000 Kč – u pojištěnců výše neuvedených

Zdravotní pojišťovna vyplácí částku překračující limit do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. V případě, že vypočtená částka nepřesáhne 200 Kč, nebude vyplacena a bude převedena do dalšího kalendářního čtvrtletí v rámci daného roku. Obdobně budou převedeny i přeplatky zasílané pojištěnci poštovní poukázkou, které si nestihl na České poště vyzvednout. Zmíněný převod nevyplacených přeplatků do dalších kalendářních čtvrtletí, probíhá ale pouze během jednoho kalendářního roku. Pokud si pojištěnec nestihne vyzvednout přeplatek poukázaný složenkou ani po uzavření roku, tedy přeplatek vypočtený za 4. čtvrtletí (vyplácený v únoru následujícího roku), musí si pak o opětovnou výplatu sám aktivně požádat na nejbližším pracovišti ZP MV ČR a optimálně nahlásit svůj bankovní účet, aby se pro příště zamezilo obdobným komplikacím. Zásadou ale je, že se pojištěnci vrací přeplatek pouze v případě, že v rámci kvartálu přesáhl částku 200 Kč (tedy dosáhl 201 Kč a více).

Zatímco o snížený limit z důvodu věku není třeba žádat (pojištěnce, kterých se situace týká, si zdravotní pojišťovna vyhodnocuje sama a automaticky jim výslednou částku odešle na bankovní účet nebo složenkou), o snížený limit 500 Kč z důvodu invalidity je nutné požádat a doložit potřebné písemnosti. Rovněž je žádoucí sdělit zdravotní pojišťovně číslo účtu, na který mají být finanční částky poukazovány (formulář „Žádost o vypořádání výplat nadlimitních částek za poplatky a doplatky na bankovní účet“ je k dispozici v sekci „Formuláře pro pojištěnce“ a na každém pracovišti; popřípadě je možné účet nahlásit v rámci portálu E-komunikace v oddílu nazvaném „Samoobsluha“).

 Ustanovení o snížení limitu z titulu invalidity se týká pojištěnců, kteří mají:

• přiznaný invalidní důchod pro třetí stupeň invalidity
• přiznaný druhý stupeň invalidity bez výplaty invalidního důchodu
• přiznaný třetí stupeň invalidity bez výplaty invalidního důchodu

Ustanovení o snížení limitu z titulu invalidity se netýká tedy pojištěnců, kteří jsou invalidní v prvním stupni (bez ohledu na to, zda pobírají invalidní důchod či nikoliv), a pojištěnců, kteří pobírají invalidní důchod pro invaliditu druhého stupně. S účinností od 1.1.2022 se ustanovení o sníženém limitu z důvodu invalidity vztahuje i na invalidní osoby, které vzhledem k dosaženému věku začaly namísto invalidního důchodu pobírat důchod starobní.

Pro snížení limitu doplatků pojištěnec předkládá následující doklady:

• Pokud je pojištěnec zařazen ve třetím stupni invalidity a pobírá důchod pro tuto invaliditu, předloží kopii rozhodnutí o přiznání tohoto důchodu.
• Pokud je pojištěnec zařazen ve druhém stupni invalidity, ale důchod pro tuto invaliditu nepobírá, předloží kopii posudku o posouzení zdravotního stavu.
• Pokud je pojištěnec zařazen ve třetím stupni invalidity, ale důchod pro tuto invaliditu nepobírá, předloží kopii posudku o posouzení zdravotního stavu.

 K doložení postačuje prostá kopie uvedených rozhodnutí a posudků, není vyžadována ověřená kopie. K doložení stupně invalidity nejsou dostačující potvrzení ZTP a ZTP/P z Úřadu práce. Pojištěnec od ZP MV ČR obdrží písemné vyrozumění o nastavení sníženého limitu s uvedením dne, od něhož se snížený limit počítá. Pojištěnec je následně povinen hlásit změny, které mají vliv na nastavení sníženého limitu (změnu stupně invalidity, přiznání důchodu apod.). Dokládat znovu potřebné skutečnosti je nutné i při každé změně zdravotní pojišťovny.