Práva pojištěnce

Mezi základní práva pojištěnce patří zejména:

• Právo na výběr zdravotní pojišťovny  - zdravotní pojišťovnu je možné změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy k 1. dni kalendářního pololetí. Podepsaná přihláška ke zvolené zdravotní pojišťovně musí být podána v průběhu kalendářního pololetí bezprostředně předcházejícímu tomu, ve kterém má ke změně pojišťovny dojít, nejpozději však 3 měsíce před termínem požadované změny. Možnosti registrace k ZP MV ČR zde. 

• Právo na výběr poskytovatele zdravotních služeb na území České republiky, který je ve smluvním vztahu k jeho zdravotní pojišťovně a na výběr zdravotnického zařízení tohoto poskytovatele. V případě registrujícího poskytovatele může pojištěnec toto právo uplatnit jednou za tři měsíce.

• Právo na místní a časovou dostupnost hrazených služeb u poskytovatele, který je s jeho zdravotní pojišťovnou ve smluvním vztahu, a to za podmínek, které stanoví vyhláška č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb. Odkaz na databázi smluvních lékařů zde.

• Právo na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu.

• Právo na výdej předepsaných zdravotnických prostředků, léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, jde-li o zdravotnické prostředky, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely plně nebo částečně hrazené ze zdravotního pojištění v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

• Právo na poskytnutí informací od zdravotní pojišťovny o jemu poskytnutých hrazených službách.

• Právo na náhradu nákladů, které pojištěnec vynaložil na zdravotní péči čerpanou v cizině, a to dle zákonem stanovených podmínek – více informací zde. 

• Právo na uhrazení částky přesahující limit pro doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely podle § 16b zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

  Více informací o právech a povinnostech pojištěnce naleznete v § 11 a souvisejících zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění v  platném znění. Práva a povinnosti plátců pojistného upravuje dále zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění.

Limity pro vracení doplatků za léčiva – změna od 1. 1. 2025

Z důvodu novely zákona o veřejném zdravotním pojištění končí dnem 31. 12. 2024 zavedený způsob evidence a vyplácení tzv. nadlimitních započitatelných doplatků za léčiva, které probíhalo čtvrtletně a bylo v gesci zdravotních pojišťoven. 

Co se změnilo? 

Od 1. 1. 2025 bude započitatelné doplatky za léčivé přípravky u každého pojištěnce evidovat systém eRecept spravovaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL). Lékárny budou disponovat aktuálním stavem výše uhrazených doplatků, které se započítávají do zákonného limitu okamžitě před vydáním i po vydání léčiva, a budou pojištěnce na místě informovat, pokud dojde při výdeji léčiva na recept k překročení stanoveného limitu. Po překročení limitu pojištěnec nebude muset již nic v lékárně doplácet, neboť lékárna výši doplatku nad limit vykáže přímo jeho zdravotní pojišťovně. V případě, že do ochranného limitu zbývá částka menší než doplatek za vydávané léčivo, pojištěnec doplatí pouze rozdíl a zbylou část doplatku lékárník vykáže zdravotní pojišťovně.

Ochranné limity

Ochranné limity se pro rok 2025 nemění. Zůstávají v této výši: 

1000 Kč – u dětí mladších 18 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršily 18. rok věku, 
a u pojištěnců starších 65 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65. roku věku

500 Kč – u pojištěnců starších 70 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku

500 Kč – u pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, 
a u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, ale nejsou poživateli invalidního důchodu z jiných důvodů, a to od prvního dne kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém byly údaje o invalidním důchodu nebo uznání invalidního důchodu evidovány v informačním systému eRecept

5000 Kč – u pojištěnců výše neuvedených

Snížený limit doplatku u osob invalidních

Pokud je pojištěnec invalidní ve druhém nebo třetím stupni a nebyl mu přiznán invalidní důchod z jiných důvodů, má taktéž nárok na snížený limit doplatků za léky. Pro uplatnění nároku je však nutné, aby naší zdravotní pojišťovně tyto skutečnosti doložil, a to kopií Posudku o posouzení zdravotního stavu. 

Pokud je pojištěnec invalidní ve třetím stupni a pobírá invalidní důchod, nemusí tuto skutečnost zdravotní pojišťovně dokládat, neboť tato informace bude poskytnuta příslušnou správou sociálního zabezpečení přímo do eReceptu a automaticky zohledněna. 

Ustanovení o snížení limitu z důvodu invalidity se i nadále netýká pojištěnců, kteří jsou invalidní v prvním stupni (bez ohledu na to, či pobírají invalidní důchod či nikoliv), a pojištěnců, kteří pobírají invalidní důchod pro invaliditu druhého stupně. 

Pojištěnec je i nadále povinen hlásit změny, které mají vliv na nastavení sníženého limitu (změnu stupně invalidity, přiznání důchodu apod.)

Přechodné období vyplácení započitatelných doplatků v roce 2025 za rok 2024

Vyplacení nadlimitních započitatelných doplatků za léčiva za období 4. čtvrtletí roku 2024 bude realizováno v 1. čtvrtletí roku 2025 jako doposud. Posledním řádným výplatním termínem bude únor 2025. Informace k pravidlům platným do 31. 12. 2024 najdete zde.

Reklamace

Pokud pojištěnec v lékárně zjistí nesrovnalosti ve výpočtu započitatelného doplatku nebo nesprávnou výši ochranného limitu, má právo podat reklamaci, a to od 1. dne následujícího kalendářního roku, do posledního dne šestého měsíce následujícího kalendářního roku. Zdravotní pojišťovna přezkoumá podklady dodané pojištěncem s daty v informačním systému a systému eRecept a na základě výsledku přezkoumání stavu věci případně refunduje vypočtený rozdíl.

Osobní účet pojištěnce

Dle § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, vede zdravotní pojišťovna osobní účet pojištěnce. Osobní účet pojištěnce je veden jako přehled výdajů na hrazené služby poskytnuté tomuto pojištěnci a zaplacených regulačních poplatků podle § 16a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, které se započítávají do limitu podle § 16b odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna písemně bezplatně a bez zbytečného odkladu poskytnout jedenkrát ročně formou výpisu z osobního účtu údaje o hrazených službách uhrazených za tohoto pojištěnce v období posledních 12 měsíců včetně zaplacených regulačních poplatků podle § 16a a doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely za toto období, popřípadě tyto údaje za počet měsíců, po které byl pojištěnec v průběhu posledních 12 měsíců u této zdravotní pojišťovny pojištěn.

Zdravotní pojišťovna je dále povinna na vyžádání pojištěnce zajistit dálkový přístup k jeho osobnímu účtu.

Výpis z osobního účtu může klient ZP MV ČR získat následujícími cestami:

1. elektronickým způsobem umožňujícím dálkový přístup

Pojištěnec požádá ZP MV ČR o přidělení osobních identifikátorů (PIN a heslo), a to buď osobně (bude vyřízeno na počkání), písemně nebo telefonicky přes Infolinku. Rovněž může využít aplikaci E-komunikace na www.zpmvcr.cz , kde v sekci určené pro veřejnost zažádá o přístupové údaje. Následně mu budou osobní identifikátory zaslány poštou v zásilce určené do vlastních rukou výhradně adresáta. Vstupem do zabezpečené části E-komunikace na webových stránkách www.zpmvcr.cz a po zadání přístupových identifikátorů v rámci volby „Registrovaní uživatelé“ si pojištěnec může vyhledat výpis ze svého osobního účtu, a to i za poslední 3 roky zpětně a může využívat i dalších služeb elektronické komunikace.  
Osobní účet pojištěnce mladšího 18 let může sledovat jeho zákonný zástupce, a to v rámci svých přístupových identifikátorů (podmínkou je, aby o této skutečnosti byla ZP MV ČR vyrozuměna a měla k dispozici doklad, že daná osoba je zákonným zástupcem dítěte – vyplněný formulář „Čestné prohlášení k zastupování pojištěnce před ZP MV ČR“ podložený doklady o zastupování). Není-li zákonný zástupce pojištěncem ZP MV ČR, požádá o vystavení osobních identifikátorů vztahujících se přímo k osobě daného dítěte a doloží doklad prokazující svoji vazbu k dítěti (rodný list; rozhodnutí soudu o jmenování poručníkem/opatrovníkem apod.).

V případě, že klient ZP MV ČR své přístupové identifikátory do E-komunikace obdržel již v minulosti (např. jako podklad pro elektronické zasílání Přehledů OSVČ), umožňují mu tyto identifikátory rovněž dálkový přístup k osobnímu účtu pojištěnce ve smyslu § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. a ZP MV ČR tímto plní svoji zákonnou povinnost, aniž by bylo nutné o přístup k osobnímu účtu samostatně žádat.  

2. písemně v listinné podobě

Pojištěnec ZP MV ČR žádá osobně nebo písemně klientské centrum  ZP MV ČR, a to formou vyplnění žádosti, která je k dispozici na každém klientském centru ZP MV ČR nebo v sekci Formuláře.

Výpis z osobního účtu je tak možné získat na počkání na každém klientském centru ZP MV ČR. V případě, že klient požaduje zaslání výpisu poštou, obdrží následně poštovní zásilku určenou výhradně do vlastních rukou adresáta. Pro získání výpisu za zastupované osoby (například děti mladší 18 let) je nutné kromě vyplnění formuláře „Žádost o výpis z osobního účtu“ doložit i písemnosti osvědčující zastupování a vyplnit „Čestné prohlášení k zastupování pojištěnce před ZP MV ČR“.

Upozorňujeme, že ZP MV ČR má samozřejmě přehled pouze o těch provedených zdravotních službách, které jsou hrazenými službami z veřejného zdravotního pojištění a které byly poskytovatelem zdravotních služeb řádně vykázány. Pokud poskytovatel z nějakých důvodů pojišťovně určitou část hrazených služeb nevykáže, nemohou být tyto následně uvedeny ve výpisu z osobního účtu. Má-li klient pochybnosti o správnosti údajů ve svém výpisu, může kontaktovat jakékoliv klientské centrum ZP MV ČR.