Práva pojištěnce

Mezi základní práva pojištěnce patří zejména:

• Právo na výběr zdravotní pojišťovny  - zdravotní pojišťovnu je možné změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy k 1. dni kalendářního pololetí. Podepsaná přihláška ke zvolené zdravotní pojišťovně musí být podána v průběhu kalendářního pololetí bezprostředně předcházejícímu tomu, ve kterém má ke změně pojišťovny dojít, nejpozději však 3 měsíce před termínem požadované změny. Možnosti registrace k ZP MV ČR zde. 

• Právo na výběr poskytovatele zdravotních služeb na území České republiky, který je ve smluvním vztahu k jeho zdravotní pojišťovně a na výběr zdravotnického zařízení tohoto poskytovatele. V případě registrujícího poskytovatele může pojištěnec toto právo uplatnit jednou za tři měsíce.

• Právo na místní a časovou dostupnost hrazených služeb u poskytovatele, který je s jeho zdravotní pojišťovnou ve smluvním vztahu, a to za podmínek, které stanoví vyhláška č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb. Odkaz na databázi smluvních lékařů zde.

• Právo na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu.

• Právo na výdej předepsaných zdravotnických prostředků, léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, jde-li o zdravotnické prostředky, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely plně nebo částečně hrazené ze zdravotního pojištění v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

• Právo na poskytnutí informací od zdravotní pojišťovny o jemu poskytnutých hrazených službách.

• Právo na náhradu nákladů, které pojištěnec vynaložil na zdravotní péči čerpanou v cizině, a to dle zákonem stanovených podmínek – více informací zde. 

• Právo na uhrazení částky přesahující limit pro doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely podle § 16b zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

  Více informací o právech a povinnostech pojištěnce naleznete v § 11 a souvisejících zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění v  platném znění. Práva a povinnosti plátců pojistného upravuje dále zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění.

Limity pro vracení doplatků za léčiva

Dle ustanovení § 16b z.č. 48/1997 Sb. má pojištěnec nárok na vrácení částky, kterou uhradil na doplatcích nad zákonem stanovený limit.  Limit spoluúčasti pojištěnců na doplatcích je stanoven vždy pro kalendářní rok, a to následovně:

• 1000 Kč - u dětí mladších 18 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršily 18. rok věku, a u pojištěnců starších 65 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65. rok věku
• 500 Kč - u pojištěnců starších 70 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku
• 500 Kč – snížený limit 500 Kč se uplatní i u pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně  a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, ale nejsou poživateli invalidního důchodu z jiných důvodů, a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu,
• 5000 Kč – u pojištěnců výše neuvedených

Zdravotní pojišťovna vyplácí částku překračující limit do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. V případě, že vypočtená částka nepřesáhne 200 Kč, nebude vyplacena a bude převedena do dalšího kalendářního čtvrtletí v rámci daného roku. Obdobně budou převedeny i přeplatky zasílané pojištěnci poštovní poukázkou, které si nestihl na České poště vyzvednout. Zmíněný převod nevyplacených přeplatků do dalších kalendářních čtvrtletí, probíhá ale pouze během jednoho kalendářního roku. Pokud si pojištěnec nestihne vyzvednout přeplatek poukázaný složenkou ani po uzavření roku, tedy přeplatek vypočtený za 4. čtvrtletí (vyplácený v únoru následujícího roku), musí si pak o opětovnou výplatu sám aktivně požádat na nejbližším pracovišti ZP MV ČR a optimálně nahlásit svůj bankovní účet, aby se pro příště zamezilo obdobným komplikacím. Zásadou ale je, že se pojištěnci vrací přeplatek pouze v případě, že v rámci kvartálu přesáhl částku 200 Kč (tedy dosáhl 201 Kč a více).

Zatímco o snížený limit z důvodu věku není třeba žádat (pojištěnce, kterých se situace týká, si zdravotní pojišťovna vyhodnocuje sama a automaticky jim výslednou částku odešle na bankovní účet nebo složenkou), o snížený limit 500 Kč z důvodu invalidity je nutné požádat a doložit potřebné písemnosti. Rovněž je žádoucí sdělit zdravotní pojišťovně číslo účtu, na který mají být finanční částky poukazovány (formulář „Žádost o vypořádání výplat nadlimitních částek za poplatky a doplatky na bankovní účet“ je k dispozici v sekci „Formuláře pro pojištěnce“ a na každém pracovišti; popřípadě je možné účet nahlásit v rámci portálu E-komunikace v oddílu nazvaném „Samoobsluha“).

 Ustanovení o snížení limitu z titulu invalidity se týká pojištěnců, kteří mají:

• přiznaný invalidní důchod pro třetí stupeň invalidity
• přiznaný druhý stupeň invalidity bez výplaty invalidního důchodu
• přiznaný třetí stupeň invalidity bez výplaty invalidního důchodu

Ustanovení o snížení limitu z titulu invalidity se netýká tedy pojištěnců, kteří jsou invalidní v prvním stupni (bez ohledu na to, zda pobírají invalidní důchod či nikoliv), a pojištěnců, kteří pobírají invalidní důchod pro invaliditu druhého stupně. S účinností od 1.1.2022 se ustanovení o sníženém limitu z důvodu invalidity vztahuje i na invalidní osoby, které vzhledem k dosaženému věku začaly namísto invalidního důchodu pobírat důchod starobní.

Pro snížení limitu doplatků pojištěnec předkládá následující doklady:

• Pokud je pojištěnec zařazen ve třetím stupni invalidity a pobírá důchod pro tuto invaliditu, předloží kopii rozhodnutí o přiznání tohoto důchodu.
• Pokud je pojištěnec zařazen ve druhém stupni invalidity, ale důchod pro tuto invaliditu nepobírá, předloží kopii posudku o posouzení zdravotního stavu.
• Pokud je pojištěnec zařazen ve třetím stupni invalidity, ale důchod pro tuto invaliditu nepobírá, předloží kopii posudku o posouzení zdravotního stavu.

 K doložení postačuje prostá kopie uvedených rozhodnutí a posudků, není vyžadována ověřená kopie. K doložení stupně invalidity nejsou dostačující potvrzení ZTP a ZTP/P z Úřadu práce. Pojištěnec od ZP MV ČR obdrží písemné vyrozumění o nastavení sníženého limitu s uvedením dne, od něhož se snížený limit počítá. Pojištěnec je následně povinen hlásit změny, které mají vliv na nastavení sníženého limitu (změnu stupně invalidity, přiznání důchodu apod.). Dokládat znovu potřebné skutečnosti je nutné i při každé změně zdravotní pojišťovny

Osobní účet pojištěnce

Dle § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, vede zdravotní pojišťovna osobní účet pojištěnce. Osobní účet pojištěnce je veden jako přehled výdajů na hrazené služby poskytnuté tomuto pojištěnci a zaplacených regulačních poplatků podle § 16a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, které se započítávají do limitu podle § 16b odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna písemně bezplatně a bez zbytečného odkladu poskytnout jedenkrát ročně formou výpisu z osobního účtu údaje o hrazených službách uhrazených za tohoto pojištěnce v období posledních 12 měsíců včetně zaplacených regulačních poplatků podle § 16a a doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely za toto období, popřípadě tyto údaje za počet měsíců, po které byl pojištěnec v průběhu posledních 12 měsíců u této zdravotní pojišťovny pojištěn.

Zdravotní pojišťovna je dále povinna na vyžádání pojištěnce zajistit dálkový přístup k jeho osobnímu účtu.

Výpis z osobního účtu může klient ZP MV ČR získat následujícími cestami:

1. elektronickým způsobem umožňujícím dálkový přístup

Pojištěnec požádá ZP MV ČR o přidělení osobních identifikátorů (PIN a heslo), a to buď osobně (bude vyřízeno na počkání), písemně nebo telefonicky přes Infolinku. Rovněž může využít aplikaci E-komunikace na www.zpmvcr.cz , kde v sekci určené pro veřejnost zažádá o přístupové údaje. Následně mu budou osobní identifikátory zaslány poštou v zásilce určené do vlastních rukou výhradně adresáta. Vstupem do zabezpečené části E-komunikace na webových stránkách www.zpmvcr.cz a po zadání přístupových identifikátorů v rámci volby „Registrovaní uživatelé“ si pojištěnec může vyhledat výpis ze svého osobního účtu, a to i za poslední 3 roky zpětně a může využívat i dalších služeb elektronické komunikace.  
Osobní účet pojištěnce mladšího 18 let může sledovat jeho zákonný zástupce, a to v rámci svých přístupových identifikátorů (podmínkou je, aby o této skutečnosti byla ZP MV ČR vyrozuměna a měla k dispozici doklad, že daná osoba je zákonným zástupcem dítěte – vyplněný formulář „Čestné prohlášení k zastupování pojištěnce před ZP MV ČR“ podložený doklady o zastupování). Není-li zákonný zástupce pojištěncem ZP MV ČR, požádá o vystavení osobních identifikátorů vztahujících se přímo k osobě daného dítěte a doloží doklad prokazující svoji vazbu k dítěti (rodný list; rozhodnutí soudu o jmenování poručníkem/opatrovníkem apod.).

V případě, že klient ZP MV ČR své přístupové identifikátory do E-komunikace obdržel již v minulosti (např. jako podklad pro elektronické zasílání Přehledů OSVČ), umožňují mu tyto identifikátory rovněž dálkový přístup k osobnímu účtu pojištěnce ve smyslu § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. a ZP MV ČR tímto plní svoji zákonnou povinnost, aniž by bylo nutné o přístup k osobnímu účtu samostatně žádat.  

2. písemně v listinné podobě

Pojištěnec ZP MV ČR žádá osobně nebo písemně klientské centrum  ZP MV ČR, a to formou vyplnění žádosti, která je k dispozici na každém klientském centru ZP MV ČR nebo v sekci Formuláře.

Výpis z osobního účtu je tak možné získat na počkání na každém klientském centru ZP MV ČR. V případě, že klient požaduje zaslání výpisu poštou, obdrží následně poštovní zásilku určenou výhradně do vlastních rukou adresáta. Pro získání výpisu za zastupované osoby (například děti mladší 18 let) je nutné kromě vyplnění formuláře „Žádost o výpis z osobního účtu“ doložit i písemnosti osvědčující zastupování a vyplnit „Čestné prohlášení k zastupování pojištěnce před ZP MV ČR“.

Upozorňujeme, že ZP MV ČR má samozřejmě přehled pouze o těch provedených zdravotních službách, které jsou hrazenými službami z veřejného zdravotního pojištění a které byly poskytovatelem zdravotních služeb řádně vykázány. Pokud poskytovatel z nějakých důvodů pojišťovně určitou část hrazených služeb nevykáže, nemohou být tyto následně uvedeny ve výpisu z osobního účtu. Má-li klient pochybnosti o správnosti údajů ve svém výpisu, může kontaktovat jakékoliv klientské centrum ZP MV ČR.