Stomatologie

ZP MV ČR hradí zdravotní služby ve stomatologii dle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změna a doplnění souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZVZP“).

Hrazené stomatologické výkony

Všechny hrazené stomatologické výkony jsou obsaženy v úhradové vyhlášce Ministerstva zdravotnictví České republiky pro rok 2024. Jedná se o seznam diagnostických a léčebných postupů za použití standardních materiálů (viz níže tabulka Výše úhrad ambulantních stomatologických služeb – stomatologických výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění). U těchto výkonů je nepřípustná jakákoliv úhrada pacientem, tj. lékař nesmí po pacientovi požadovat žádný doplatek.

Brožura Stomatologické výkony pro rok 2024 od České stomatologické komory ke stažení zde.

Podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2017/852 je od 1. 1. 2019 možno používat zubní amalgám jen v kapslové formě v předem určených dávkách (dózovaný). Použití volně balené rtuti zubními lékaři se zakazuje.

U dětí do 15 let a u těhotných a kojících žen jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny

výplně dočasných zubů a výplně stálých zubů v rozsahu celého chrupu při použití skloionomerního cementu a
v rozsahu řezáků a špičáků i při použití samopolymerujícího kompozitu, u dětí do 15 let v rozsahu stálých řezáků a stálých špičáků i fotokompozitní výplně.

Není-li použití skloionomerního cementu možné z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, může být použita a je hrazena výplň z dózovaného amalgámu.

Ostatní pojištěnci mají z veřejného zdravotního pojištění hrazeny zubní výplně takto:

v rozsahu celého chrupu výplně z dózovaného amalgámu
v rozsahu řezáků a špičáků výplně ze samopolymerujícího kompozitu
do dne dosažení 18 let v rozsahu řezáků a špičáků i fotokompozitní výplně.

Nadstandard

Ze smlouvy o poskytování a úhradě stomatologické péče mezi ZP MV ČR a zubním lékařem vyplývá povinnost vždy nabídnout pojištěnci ošetření hrazené z veřejného zdravotního pojištění a případně ho informovat o dalších možnostech ošetření a zároveň o výši jejich úhrady. Právo pacienta na poskytnutí hrazených služeb nelze podmiňovat absolvováním dalších služeb, které by si musel uhradit sám.

Lékař může pacientovi – poté, co ho seznámí se standardním ošetřením – také nabídnout ošetření s použitím nadstandardních materiálů. Toto ošetření potom již není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, pacient si celý výkon hradí sám. Ceny těchto výkonů jsou kalkulovány na základě individuální kalkulace ordinace; pacient má právo být seznámen před ošetřením s cenou výkonu a nahlédnout do ceníku dané ordinace. Povinností lékaře je vystavit pacientovi potvrzení o úhradě.

Rozsah péče, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, je různý podle toho, zda je péče poskytována smluvním či nesmluvním zdravotnickým zařízením. V případě, že stomatologické zdravotnické zařízení nemá uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou pacienta, je mu zde z veřejného zdravotního pojištění hrazena pouze akutní, neodkladná péče. Soubor kódů hrazených v rámci neodkladné péče nesmluvním zdravotnickým zařízením se kryje s výkony hrazenými v rámci stomatologické pohotovosti.

Dentální hygiena

Ošetření či preventivní prohlídku u stomatologa nelze podmiňovat návštěvou zubní hygienistky. Požadavek na dokonalou hygienu je sice ze strany zubního lékaře na místě, ale zubař nemůže podmiňovat registraci, preventivní prohlídku či ošetření pacienta péčí u dentální hygienistky. A když se pacient rozhodne, že o ni nemá zájem, je lékař povinen poskytnout mu péči, která je obsažena ve výkonech hrazených z veřejného zdravotního pojištění.

Odstranění zubního kamene je součástí preventivního vyšetření. V souladu se zákonem č. 48/1997 Sb. může být hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění jedenkrát ročně. Upozorňujeme, že odstranění zubního kamene stomatologem je hrazeno ze zdravotního pojištění ještě i mimo prevenci, jako součást výkonu, který je vykazován v případě diagnostikovaného onemocnění parodontu.

Odstranění zubního kamene dentální hygienistkou není ze zdravotního pojištění hrazené a v plné výši si ho platí sám pacient.

Informace pro pojištěnce k preventivním zubním prohlídkám

Informace pro pojištěnce k možnosti využití příspěvku na nácvik dentální hygieny z Fondu prevence

Hrazené ortodontické výkony

Běžná ortodontická péče je hrazena do 22 let věku pojištěnce. Od 22 let věku je plně hrazena ortodontická péče u pacientů s nejtěžšími vadami v souladu s přílohou č. 1 zákona ZVZP.

Zubní náhrady

Informace o zhotovení stomatologického výrobku je včetně data jeho odevzdání uvedena ve zdravotnické dokumentaci lékaře, který náhradu zhotovil. Jedná se zpravidla o jeho ošetřujícího – registrujícího lékaře. V případě změny registrujícího lékaře je povinností nového lékaře si vyžádat kopii nebo výpis ze zdravotnické dokumentace pacienta k zajištění návaznosti péče. Údaj o datu zhotovení stomatologického výrobku může poskytnout i příslušná zdravotní pojišťovna.

Pozn.: Zhotovení a úhrada stomatologického výrobku není vázána na registraci pacienta u lékaře. Samotné uplynutí doby životnosti/množstevního limitu není důvodem pro zhotovení nového výrobku.

S účinností od 1. 1. 2022 zdravotní pojišťovny od ledna 2022 hradí dospělým pacientům:

jednou za čtyři roky pryskyřičné korunky plášťové z kompozitního plastu (doposud dva),
jednou za osm let ostatní fixní protetické náhrady (doposud pět),
jednou za čtyři roky snímatelné částečné a celkové náhrady, adhezivní dlaha jednou za pět let (pokud revizní lékař nerozhodne jinak, doposud jednou za tři roky).

Plně hrazené jsou z veřejného zdravotního pojištění pro dospělé nad 18 let:

částečné snímatelné náhrady a celkové snímatelné náhrady v základním provedení,
korunkové náhrady – plášťové korunky v základním provedení,
rekonstrukční náhrady a rehabilitační a léčebné pomůcky,
ortodontické výrobky pro kategorii a).

ZP MV ČR nehradí ztracené nebo nedbalým zacházením poškozené stomatologické protetické náhrady apod.

Všechny ostatní protetické práce včetně oprav hrazeny z veřejného pojištění nejsou, nebo jsou hrazeny se spoluúčastí pacienta. Rozdíl mezi cenou kalkulovanou ordinací (zahrnuje i cenu laboratoře) a výší úhrady ze zdravotního pojištění stanovenou přílohou č. 4 ZVZP.

O ceně by se měl pacient vždycky předem informovat, resp. lékař ho s ní má vždy předem seznámit. Spoluúčast může být v různých zdravotnických zařízeních odlišná, i když výše úhrady od pojišťovny je stejná, ať navštívíte kteréhokoli stomatologa (určuje ji zákon o veřejném zdravotním pojištění, resp. jeho příloha č. 4 k ZVZP„Seznam stomatologických výrobků“). Do ceny totiž může každý poskytovatel stomatologických zdravotních služeb zakalkulovat své oprávněné (ekonomicky zdůvodnitelné) náklady a přiměřenou míru zisku. Proto může pacientovi dát přesnou informaci o požadované finanční částce jen jeho konkrétní stomatolog.

Záruční doba stomatologických výrobků

Nadále platí záruka 24 měsíců na individuálně zhotovované výrobky, mezi které se řadí i výrobky stomatologické. Podmínky úhrady oprav a úprav stomatologických výrobků je uvedena v příloze č. 4 ZVZP

Pokud je výrobek, v daném případě můstek, korunka či zubní náhrada, vadný, uplatňuje pacient reklamaci na vadný výrobek.

Zubní lékař je povinen reklamaci vyřídit do 30 dnů. Pokud lékař odpovědnost neuzná, může se pacient obrátit na oblastní stomatologickou komoru, která je oprávněna řešit jak odborné pochybení zubaře, tak i jeho neetické jednání. Konflikty a reklamační řízení posuzuje Česká stomatologická komora, její odborná komise. Česká stomatologická komora po odborném posouzení případu jiným lékařem doporučí další postup, ten však není pro lékaře závazný. Nebude-li se lékař doporučením České stomatologické komory řídit, je možné podat k soudu občanskoprávní žalobu na náhradu škody. Soud provede dokazování, zpravidla znaleckými posudky, a rozhodne, zda je zubní náhrada vadná, či ne. Zákon České národní rady č. 220/1991 Sb. dává komorám oprávnění řešit stížnosti na výkon povolání svých členů a ukládat disciplinární opatření v případě, že člen komor nevykonává své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony a řády komor. Dojde-li občan-pacient k názoru, že při návštěvě u zubního lékaře nastal takový případ, má právo podat stížnost. Přijetí a postup řešení takové stížnosti upravuje Disciplinární řád České stomatologické komory. Zjistí-li revizní komise a následně čestná rada komory, že stížnost byla oprávněná a skutečně došlo k porušení povinností, je zubnímu lékaři uloženo disciplinární opatření. Česká obchodní inspekce (dále jako „ČOI“) nemá pravomoc rozhodovat o reklamacích zákazníků, není oprávněna vstupovat do sporu. V případě, že byla reklamace zamítnuta jako neoprávněná, je třeba se obrátit na soud. Jedná se o spor mezi „prodávajícím a kupujícím“, jehož řešení není v kompetenci ČOI. Něco jiného je, pokud se lékař vůbec nezabývá vytýkanou vadou, v takovém případě nelze považovat reklamaci za řádně vyřízenou. ČOI prošetří, pokud prodávající např. nevystaví doklad o přijetí reklamace ani o tom, jakým způsobem reklamaci vyřídil nebo nevyřídí reklamaci do 30 dnů, popřípadě v delší lhůtě, na které se dohodl.