Nárok na náhradu nákladů vynaložených za čerpání zdravotní péče v zahraničí

Náhrada nákladů se liší podle toho, zda se jedná o zdravotní péči čerpanou v zemích EU, zemích ESVO nebo ve Velké Británii, popř. ve smluvních státech (země, se kterými ČR uzavřela smlouvu o sociálním zabezpečení zahrnující oblast zdravotního pojištění), nebo se jednalo o ostatní, tzv. 3 státy.

a) Nezbytná zdravotní péče během pobytu v zemích EU, státech ESVO a v UK

Pokud je pojištěnec během svého pobytu v některém ze států EU, ESVO nebo UK nucen vyhledat lékařské ošetření v důsledku úrazu nebo onemocnění, k nimž došlo během tohoto přechodného pobytu v cizině, má od zdravotní pojišťovny nárok na náhradu nákladů, které za danou léčbu v zahraničí případně sám zaplatil. (Ve zdravotnických zařízeních napojených na místní systém zdravotního pojištění má na základě svého průkazu EHIC nárok na poskytnutí nezbytné péče za stejných podmínek jako místní pojištěnci, měl by tedy platit jen spoluúčast a případné další zákonné poplatky – pozor, tyto však nejsou předmětem refundace.)

Pojištěnec má při podání žádosti o náhradu nákladů za lékařsky nezbytnou zdravotní péči čerpanou v zemích EU, ESVO či UK právo zvolit si, zda chce vyhodnocení případné náhrady posoudit dle právních předpisů státu ošetření nebo dle českých právních předpisů.

V případě, že si zvolí vyčíslení dle právních předpisů státu ošetření (tedy do výše, v jaké by zahraniční zdravotní pojišťovna uhradila náklady za svého pojištěnce), musí se ZP MV ČR dotázat instituce ve státě ošetření na možnou výši takové úhrady. Řízení o žádosti je přerušeno, a to až do obdržení odpovědi příslušné zahraniční instituce. Vyřízení této žádosti může trvat i několik měsíců v závislosti na rychlosti odpovědi za zahraničí.

Pokud si pojištěnec zvolí posouzení náhrady dle českých právních předpisů, jsou na základě předložených dokladů posouzeny zdravotní služby, které byly pojištěnci poskytnuty a revizní lékař zdravotní pojišťovny určí výši jejich ceny dle českých tarifů. ZP MV ČR také posoudí náhradu do výše českých tarifů v případě, kdy od zahraniční instituce obdrží zamítavé stanovisko nebo informaci, že by zahraniční instituce k náhradě nepřiznala žádnou částku.

b) Neodkladná zdravotní péče v zemích mimo EU, ESVO či UK (v tzv. 3. státech)

Pojištěnci mají dále nárok na náhradu nákladů za neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jejich pobytu v zahraničí, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR, bez možnosti volby. Tedy náhrada bude vždy posouzena revizním lékařem zdravotní pojišťovny podle platných českých právních předpisů, které se k náhradě nákladů vztahují. Výjimkou jsou situace, kdy pojištěnec vyhledal lékařskou pomoc v tzv. smluvních státech (tedy zemích, se kterými má ČR uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení). Zde má český pojištěnec po předložení příslušných dokladů (EHIC v Srbsku a Severní Makedonii nebo speciální formulář v Albánii, Turecku, Černé Hoře a Tunisku) nárok na poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče na účet své zdravotní pojišťovny. V případě, že tuto péči sám zaplatí, má pak po návratu nárok na refundaci dle tamních cen a ZP MV ČR se opět za tímto účelem dotazuje zahraniční instituce na možnou výši náhrady.

Neodkladná zdravotní péče znamená takovou zdravotní péči, která řeší náhlé a akutní stavy v ohrožení života a které by bez lékařské pomoci mohly vést k závažným následkům nebo zhoršení kvality života.

c) Přeshraniční zdravotní služby v zemích EU (plánovaná péče v EU)

Pojištěnec má právo vyhledat si zdravotní služby v jiném státě EU a za jejich čerpáním cíleně vycestovat, přičemž si tyto služby sám uhradí. Pokud takto cíleně vycestuje (bez předchozího souhlasu své zdravotní pojišťovny) do jakéhokoliv členského státu EU za ambulantní nebo hospitalizační zdravotní péčí (tzv. zdravotními službami), má dle zákona o veřejném zdravotním pojištění nárok na náhradu nákladů, které za danou léčbu v zahraničí zaplatil, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR (tedy jako kdyby takovou zdravotní péči čerpal v ČR). Podmínkou vyčíslení náhrady je, že takové služby mají v ČR stanovenu úhradu. Naopak nemohu být refundovány náklady na léčbu, která nebyla indikována lékařem příslušné odbornosti stanovené českými právními předpisy, nebo je-li k čerpání dané zdravotní péče na území ČR nutný souhlas revizního lékaře pojišťovny a tento souhlas nebyl udělen. Tyto skutečnosti posuzuje revizní lékař na základě dokladů, předložených k žádosti. Uvedený nárok se týká výhradně členských států EU, nelze jej uplatnit v zemích ESVO, ani v UK nebo ve smluvních státech.

Žádost o náhradu nákladů vynaložených za čerpání zdravotní péče v zahraničí

K řádně vyplněné žádosti (a to nejlépe prostřednictvím vyplněného formuláře žádosti, který je k dispozici na stránkách ZP MV ČR v sekci Formuláře pro pojištěnce) je třeba přiložit:

• originál účetního dokladu o úhradě zdravotních služeb v zahraničí,
• lékařské zprávy o ošetření v zahraničí (stačí kopie), ze kterých by bylo patrné, jaké zdravotní služby byly poskytnuty, tyto zprávy by měly být čitelné a zároveň může dle správního řádu ZP MV ČR požadovat jejich český překlad,
• řádně vyplněné osobní údaje zákonného zástupce, žádá-li pojištěnec o náhradu nákladů prostřednictvím zákonného zástupce,
• žádá-li žadatel prostřednictvím zmocněnce, též plnou moc.

Tuto žádost může pojištěnec ZP MV ČR zaslat poštou, do datové schránky ZP MV ČR nebo osobně předat na jakémkoli pracovišti ZP MV ČR, která ji posoudí v souladu se správním řádem a současně v souladu se skutečnostmi, které z předložených dokladů vyplývají.

Obecně platí, že náhrada může být pojištěnci přiznána vždy pouze do výše, kterou skutečně vynaložil (za rozhodné je považováno datum na účetním dokladu). Dále je třeba počítat s tím, že nemohou být refundovány položky, které nejsou považovány za zdravotní péči, například poplatky spoluúčasti, které si ve státě ošetření musí hradit všichni pojištěnci a nebo služby nehrazené ze zákonného pojištění ve státě ošetření.

V případě vyhodnocení náhrady nákladů dle českých tarifů nemohou být nahrazeny například náklady na léčbu, která není v ČR hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Po vyhodnocení žádosti o náhradu nákladů obdrží pojištěnec rozhodnutí, které obsahuje informace o způsobu vyhodnocení náhrady nákladů a o výši částky, která je pojištěnci k náhradě přiznána.

Rozhodnutí je vydáváno bez zbytečného odkladu, nejpozději do 30 dnů a ve zvlášť složitých případech do 60 dnů (pokud však není nutné řízení přerušit, např. z důvodu neúplné žádosti nebo nutnosti zjištění výše náhrady dle tarifů státu ošetření). Částka přiznaná k náhradě ze strany ZP MV ČR je pak pojištěnci buď poukázána na účet, nebo zaslána prostřednictvím poštovní poukázky, a to podle toho, jaký způsob náhrady si pojištěnec v žádosti zvolí. Pokud si způsob výplaty nezvolí, zašle ZP MV ČR případnou náhradu prostřednictvím poštovní poukázky. Přiznaná částka je vyplacena do 30 kalendářních dnů od data nabytí právní moci rozhodnutí.