Čerpání plánované zdravotní péče v zahraničí

Plánované přeshraniční zdravotní služby

V případě cíleného vycestování do členského státu EU za účelem čerpání přeshraničních zdravotních služeb platí, že pojištěnci mohou za touto péči volně vycestovat s tím, že si náklady za tuto péči sami uhradí, přičemž mohou následně požádat ZP MV ČR o refundaci (náhradu) vynaložených nákladů, které jsou vyhodnoceny do výše úhrady stanovené českými právními předpisy (je proto třeba vzít v úvahu, že výše přiznané náhrady se může podstatně lišit od nákladů skutečně vynaložených). Podmínkou úhrady je i to, že se jedná o péči v ČR hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a že byly splněny podmínky pro čerpání takové péče (např. doporučení ošetřujícího lékaře před operací apod.). Více informací v části „Nárok na náhradu nákladů vynaložených za čerpání zdravotní péče v zahraničí“.

POZOR! plánovanou péči čerpanou bez souhlasu zdravotní pojišťovny v jiných zemích než členských zemích EU nelze refundovat.

Žádost o udělení souhlasu s úhradou nákladů za plánované zdravotní služby v zahraničí

Pojištěnci mohou požádat ZP MV ČR o udělení souhlasu s úhradou nákladů za plánované zdravotní služby v zahraničí. Možnost úhrady plánované zdravotní péče českými zdravotními pojišťovnami v zemích EU a státech ESVO je zakotvena v Nařízení EP a Rady č.  883/2004, čl. 20, odst. 1 a 2, a v Nařízení EP a Rady č. 987/2009, čl. 26. V případě Velké Británie vyplývá tento nárok z Výstupové dohody, případně přímo z Protokolu pro koordinaci sociálního zabezpečení, který je nedílnou součástí Dohody o obchodu a spolupráci uzavřené mezi EU a UK.

Tuto žádost je třeba podat ZP MV ČR před čerpáním zdravotní péče v zahraničí a je na důkladném posouzení a zvážení nároků pojištěnce, zda ZP MV ČR tento souhlas udělí

ZP MV ČR o těchto žádostech rozhoduje ve správním řízení.

Zdravotní pojišťovna udělí souhlas s úhradou, jde-li o zdravotní služby, které:

• jsou hrazeny z českého veřejného zdravotního pojištění (nehradí se léčba, kterou si pojištěnci v ČR musí zaplatit, ani nová léčba v ČR dosud neschválená) 
• v ČR nemohou být tyto služby poskytnuty v medicínsky ospravedlnitelné době (tzn. čekací doba v ČR by přesahovala přijatelnou dobu vycházející z objektivního lékařského posouzení potřeb pacienta při zhodnocení jeho zdravotního stavu v době podání žádosti).

V případě, že nejsou splněny uvedené podmínky, nemá pojištěnec na souhlas s úhradou zdravotní péče právní nárok.

Zdravotní péče může být poskytnuta pouze ve zdravotnických zařízeních napojených na veřejný systém zdravotního pojištění a její náklady jsou přeúčtovány prostřednictvím výpomocné zahraniční zdravotní pojišťovny a styčných míst (v ČR je tímto místem Kancelář zdravotního pojištění). Pojištěnec hradí pouze spoluúčast a případné, doplatky stejně jako tamní pojištěnci.

Se souhlasem zdravotní pojišťovny je možné vycestovat i za péčí do tzv. smluvních států. V zemích, se kterými má ČR uzavřenu Smlouvu o sociálním zabezpečení, vychází možnost úhrady plánovaného léčení z těchto smluv a jejich správních ujednání.

V ostatních zemích je možno ve zcela výjimečných případech a na základě předem poskytnutého souhlasu zdravotní pojišťovny hradit péči dle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče.

V případě žádosti o udělení souhlasu s plánovaným léčením v zahraničí (na základě vyplněného formuláře v sekci „Formuláře pro pojištěnce“) je nezbytné k žádosti předložit:

• odborné vyjádření ošetřujícího lékaře specialisty s informací, jaké zdravotní služby jsou předmětem žádosti, a s odůvodněním nezbytnosti čerpání daného plánovaného léčení v  zahraničí (proč jej nelze poskytnout v ČR),
• informaci o zdravotnickém zařízení, ve kterém má dojít k čerpání plánovaných zdravotních služeb, včetně předpokládané ceny plánovaného léčení a předpokládaného termínu plánovaného léčení,
• řádně vyplněné osobní údaje zákonného zástupce, žádá-li pojištěnec prostřednictvím zákonného zástupce,
• žádá-li žadatel prostřednictvím zmocněnce (může jím být i ošetřující lékař), též plnou moc.

Tuto žádost je třeba zaslat ZP MV ČR poštou, prostřednictvím datové schránky nebo osobně předat na jakémkoli pracovišti ZP MV ČR. Jelikož se o žádosti rozhoduje ve správním řízení, zasílá ZP MV ČR pojištěnci v dané věci rozhodnutí, které obsahuje kladné nebo zamítavé stanovisko. Pokud pojištěnec obdrží předem souhlas své zdravotní pojišťovny s úhradou zdravotní péče v rámci zemí EU/ESVO/UK, zdravotní pojišťovna mu vystaví formulář S2, který je třeba předložit k registraci u zdravotní pojišťovny ve státě léčení. Poté zde má nárok na poskytnutí a úhradu plánované péče za stejných podmínek jako místní pojištěnci.

V případě, že pojištěnec i po udělení předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny s  plánovaným léčením v zahraničí musel část nákladů uhradit sám na vlastní náklady, má nárok na jejich refundaci ze strany ZP MV ČR, a to do výše, do jaké by tyto náklady refundovala svým pojištěncům instituce ve státě léčení (v případě, že by instituce státu léčení svým pojištěncům refundaci nepřiznávala, ZP MV ČR refundaci vyhodnotí dle pravidel a podmínek stanovených českými předpisy). Vždy však půjde o refundaci pouze do výše, kterou pojištěnec skutečně vynaložil. Předmětem refundace nemohou být položky, které nejsou zdravotní péčí, popřípadě zákonné doplatky a poplatky spoluúčasti. Více informací o tomto postupu naleznete v sekci „Nárok na náhradu nákladů vynaložených na čerpání zdravotní péče v zahraničí“.