Ambulantní specialisté

Internisté, diabetologové a kardiologové

Podpora kvality – léčebné programy řízené péče o chronicky nemocné pojištěnce

• Bonifikace za řádnou péči a stabilizaci chronicky nemocných pojištěnců ve vybraných diagnostických skupinách

Hlavní teze, popis léčebných programů:

• Realizace tří programů zaměřených na zdravotní péči ve 3 dg. skupinách pojištěnců dle pravidel společně vydefinovaných ve spolupráci ZP MV ČR a SAS ČR:
  • Hypertenzní nemoc (ZP MV ČR realizuje od roku 2018) – cca 35% podíl
  • Diabetes mellitus II. typu (ZP MV ČR realizuje od roku 2019) – cca 11,3% podíl
  • Dyslipidemie – poruchy metabolismu tuků (ZP MV ČR realizuje od roku 2020) – cca 14,5% podíl
• Možnost zapojení všech smluvních PZS v odb. 101, 103 a 107
• Snaha o maximální administrativní zjednodušení při realizaci programů ze strany PZS
• Sjednocení a zjednodušení metodiky pro všechny programy
• Dvoustupňová bonifikace PZS

a) v prvním stupni za dodržení minimálních kritérií doporučeného postupu léčby daného chronického onemocnění 400 Kč/pojištěnce

b) v druhém stupni za dosažení cílového stavu léčby pojištěnce = kompenzace 250 Kč/pojištěnce

celkem tedy až 650 Kč/pojištěnce

Dále uvedená metodika je pro každý léčebný program rozdělena do následujících částí:

• Název
• Popis výběru pacienta zařaditelného do příslušného programu
• Podmínky pro vznik nároku na první stupeň bonifikace
• Popis cílového stavu v rámci daného programu
• Vykazování zdravotního stavu v rámci daného programu
• Podmínky pro vznik nároku na druhý stupeň bonifikace

Společným a obecným kritériem uvedených programu je dispenzarizace pojištěnce ze strany registrujícího PZS a současně z jeho strany zajištění adekvátní farmakologické léčby.

Výkony nutné pro vykazování programu - 17711, 17712, 13111, 13112, 11311 a 11312 - byly všem dotčeným PZS hromadně doplněny/nasmlouvány do EP2.

Další výkony, které jsou používány VZP ČR v souvislosti s těmito programy, tj. výkony 17713, 17714, 13113, 13114, 11313 a 11314, nejsou nasmlouvávané, ale jsou tolerovány v našem IS, aby tyto byly při vykázání akceptovány a doklady s nimi nebyly zamítány.

Ad 1. Hypertenze

Popis základních parametrů bonifikace za péči o pacienta zařazeného do daného programu kvality (chronic disease managament):

• vykázán výkon dispenzarizace (09532) s dg. I10*-I15* (I10* = Esenciální (primární) hypertenze, I11* = Postižení srdce při hypertenzi, I12* = Postižení ledvin při hypertenzi, I13* = Hypertenzní nemoc srdce a ledvin, I15* = Sekundární hypertenze),
• a provedena preskripce léčiv z ATC skupiny C02* až C09* (C02* = Antihypertenziva, C03* = Diuretika, C04* = Periferní vazodilatancia, C05* = Vazoprotektiva, venofarmaka, C07* = Beta-blokátory, C08* = Blokátory kalciových kanálů, C09* = Léčiva ovlivňující renin-angio).

Podmínky nároku na první stupeň bonifikace

Povinné minimální spektrum vykázané péče na pojištěnce:

• EKG (minimálně jeden z dále uvedených výkonů: 09127, 17129, 17111, 11111, 11021, 11022, 11023, 17021, 17022 nebo 17023,
• kompletní spektrum laboratorních výkonů (současně vykázané výkony s kódy 81499 - kreatinin, 81439 – glukóza kvantitativní stanovení a 81527 – cholesterol LDL).

Dosažení kompenzovaného stavu pacienta k 31. 12. hodnoceného období = cílová hodnota krevního tlaku pod 140/90 mmHg

Vykazování zdravotního stavu pacienta v rámci programu hypertenze

PZS vykazuje při ošetření pacienta v ordinaci jeho aktuální zdravotní stav prostřednictvím signálních výkonů

• Hodnota TK pod 140/90 mmHg = výkon 17711        (Kompenzovaný pacient)
• Hodnota TK nad 140/90 mmHg = výkon 17712        (Dekompenzovaný pacient)

Podmínky pro vznik nároku na druhý stupeň bonifikace

• Pokud bude v hodnoceném období naposledy vykázaným výkonem výkon s kódem 17711 a zároveň budou splněny všechny podmínky pro první stupeň bonifikace, náleží PZS bonifikace.
• V případě, že naposledy vykázaným výkonem bude výkon skódem 17712, PZS bonifikace nenáleží, protože ke konci hodnoceného období nedošlo ke kompenzaci zdravotního stavu chronického pacienta.
• V případě, že PZS dekompenzovaný stav vykáže jiným výkonem než výkonem s kódem 17712 (např. 17713 nebo 17714), budou tyto považovány za výkon 17712.

Ad 2. Diabetes mellitus

Popis základních parametrů bonifikace za péči o pacienta zařazeného do daného programu kvality (chronic disease managament):

• vykázán výkon dispenzarizace (09532) s dg. E11* (Diabetes mellitus 2. typu)
• a provedena preskripce léčiv z ATC skupiny A10B (PAD – perorální antidiabetika)

Podmínky pro vznik nároku na první stupeň bonifikace

Povinné minimální spektrum vykázané péče na pojištěnce

• vyšetření glykovaného hemoglobinu (minimálně jeden z výkonů: 81449 – glykovaný hemoglobin nebo 01445 – stanovení glykovaného hemoglobinu v ambulanci),
• glykémie nalačno (minimálně jeden z výkonů: 81439 - glukóza kvantitativní stanovení nebo 01441 – stanovení glukózy glukometrem),
• renální funkce (minimálně jeden z výkonů: 81499 - kreatinin nebo 81703 – cystatin C, 81511 - clearance kreatininu globální, 81513 - clearance kreatininu dělená, 81621 - urea, 81327 – albumin – průkaz v moči, 81675 - mikroalbuminurie),
• vyšetření lipidového spektra (současně vykázané výkony s kódy: 81471 – cholesterol celkový, 81473 – cholesterol HDL, 81527 - cholesterol LDL a 81611 - triacylglyceroly).

Popis cílového stavu v rámci daného programu cukrovky

Dosažení kompenzovaného stavu pacienta k 31. 12. hodnoceného období = cílová hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c nižší než 53 mmol/mol

Vykazování zdravotního stavu pacienta v rámci daného programu:

PZS vykazuje při ošetření pacienta v ordinaci jeho aktuální zdravotní stav prostřednictvím signálních výkonů

• Hodnota HbA1c do 53 mmol/mol = výkon 13111      (Kompenzovaný pacient)
• Hodnota HbA1c nad 53 mmol/mol = výkon 13112    (Dekompenzovaný pacient)

Podmínky pro vznik nároku na druhý stupeň bonifikace

• Pokud bude v hodnoceném období naposledy vykázaným výkonem výkon 13111 a zároveň budou splněny všechny podmínky pro první stupeň bonifikace, náleží PZS bonifikace.
• V případě, že naposledy vykázaným výkonem bude výkon 13112, PZS bonifikace nenáleží, protože ke konci hodnoceného období nedošlo ke kompenzaci zdravotního stavu chronického pacienta.
• V případě, že PZS dekompenzovaný stav vykáže jiným výkonem než výkonem 13112 (např. 13113 nebo 13114), budou tyto považovány za výkon 13112.

Ad 3 – Dyslipidemie

Popis základních parametrů bonifikace za péči o pacienta zařazeného do daného programu kvality (chronic disease managament):

• vykázán výkon dispenzarizace (09532) s dg. E78* (Poruchy metabolizmu lipoproteinů a jiné Iipidemie)
• provedena preskripce léčiv z ATC skupiny C10* (Léčiva ovlivňující hladinu lipidů) a
• pacient není u registrujícího PZS dispenzarizován pro jiná onemocnění
  (u tohoto jediného LP nebude tolerován souběh s jiným chronickým onemocněním, tj. bonifikace nenáleží, jestliže je pojištěnec dispenzarizován rovněž pro hypertenzi či diabetes mellitus II. typu)

Podmínky pro vznik nároku na první stupeň bonifikace

Povinné minimální spektrum vykázané péče na rodné číslo pojištěnce

• vyšetření lipidového spektra (současně vykázané výkony č.: 81471 - cholesterol celkový, 81473 - cholesterol HDL, 81527 - cholesterol LDL, 81611 - triacylglyceroly)

Popis cílového stavu v rámci programu dyslipidémie

Dosažení kompenzovaného stavu pacienta k 31. 12. hodnoceného období = cílová hodnota hodnota LDL cholesterolu nižší než 3,0 mmol/mol

Vykazování zdravotního stavu pacienta v rámci programu dyslipidemie:

PZS vykazuje při ošetření pacienta v ordinaci jeho aktuální zdravotní stav prostřednictvím signálních výkonů

• Hodnota LDL do 3,0 mmol/mol = výkon 11311        (Kompenzovaný pacient)
• Hodnota LDL nad 3,0 mmol/mol = výkon 11312      (Dekompenzovaný pacient)

Podmínky pro vznik nároku na druhý stupeň bonifikace

• Pokud bude v hodnoceném období naposledy vykázaným výkonem výkon 11311 a zároveň budou splněny všechny podmínky pro první stupeň bonifikace, náleží PZS bonifikace
• V případě, že naposledy vykázaným výkonem bude výkon 11312, PZS bonifikace nenáleží, protože ke konci hodnoceného období nedošlo ke kompenzaci zdravotního stavu chronického pacienta
• V případě, že PZS dekompenzovaný stav vykáže jiným výkonem než výkonem 11312 (např. 11313 nebo 11314), budou tyto považovány za výkon 11312.