Lázeňská léčebně rehabilitační péče

Lázeňská léčebně rehabilitační péče je zdravotní službou hrazenou z veřejného zdravotního pojištění:

při splnění podmínek stanovených především zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), a vyhláškou č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška“)
je-li poskytována jako nezbytná součást léčebného procesu, kdy její poskytnutí musí doporučit ošetřující lékař [1]
je-li schválena veřejnou zdravotní pojišťovnou[2]

Lázeňskou léčebně rehabilitační péči lze v souladu s ustanovením § 33 zákona o veřejném zdravotním pojištění poskytnout formou komplexní nebo příspěvkové péče. Při komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péči hradí zdravotní pojišťovna náklady na léčení, ubytování a stravování ve standardní úrovni nasmlouvané s poskytovateli lázeňské péče. Ubytování je poskytováno dle možnosti a kapacity lázní ve dvou kategoriích (kategorie A, kategorie B). Obě kategorie představují dvoulůžkový pokoj se základním vybavením, přičemž v kategorii A je sociální zařízení přímo součástí pokoje, v kategorii B je dostupné v rámci ubytovacího objektu. Jakékoliv jiné vybavení pokoje (jednolůžkový pokoj, televize, lednice, wifi připojení) je posuzováno jako nadstandard. U příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče hradí zdravotní pojišťovna pouze standardní léčení a ostatní výdaje za lázeňský pobyt (ubytování a stravování) si pojištěnec hradí sám.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění obsahuje v příloze č. 5 tzv.„ Indikační seznam“, který stanovuje jednotlivé indikace lázeňské léčebně rehabilitační péče, podmínky, za kterých lze lázeňskou léčebně rehabilitační péči v dané indikaci poskytnout, typ péče (komplexní nebo příspěvková), délku léčebného pobytu, možnost jeho prodloužení, možnost následného opakování lázeňské léčby a jeho intervaly. Mezi časté podmínky lázeňské léčebně rehabilitační péče spadá lhůta pro nástup do zdravotnického (lázeňského) zařízení odvislá od termínu operace, ukončení hospitalizace, stanovení onemocnění. Další frekventovanou podmínkou je vykazování péče u odborného lékaře. Takto stanovené lhůty i ostatní podmínky dané Indikačním seznamem jsou závazné a zdravotní pojišťovna není oprávněna se od nich jakkoli odchýlit. Každá indikace obsažená v Indikačním seznamu je rozdělena na základní pobyt (zpravidla první v dané indikaci) a opakovaný pobyt. Rozhodným obdobím, od něhož se čerpané lázeňské pobyty započítávají je 1. 10. 2009.

Výše specifikovaná vyhláška stanovuje specializaci lékaře, který může lázeňskou léčbu pro danou indikaci doporučit, kontraindikace lázeňské péče, další speciální požadavky pro léčení daného onemocnění, potřebná vyšetření a lázeňské místo určené z důvodu vhodného přírodního léčivého zdroje k léčbě v dané indikaci.

Žádost o lázeňskou léčebně rehabilitační péči

Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči vystavuje:

a) registrující praktický lékař nebo

b) ambulantní specialista nebo

c) ošetřující lékař za hospitalizace.

Návrh na lázně se vystavuje na předepsaném formuláři (formulář VZP č. 15). Pokud lázně doporučí ošetřující ambulantní specialista, vystavuje také samotný návrh. Pokud by ambulantní specialista potřeboval součinnost registrujícího nebo jiného lékaře (internista, onkolog, …), vyplní návrh na lázně a požádá (nejčastěji prostřednictvím pojištěnce) o doplnění návrhu o lékařské zprávy nebo další potřebné informace. Následně kompletní návrh se všemi náležitostmi odešle navrhující lékař datovou schránkou nebo poštou do zdravotní pojišťovny, návrh je možné doručit rovněž přímo na některé z klientských pracovišť ZP MV ČR.

Po doručení návrhu pojišťovně dojde k/ke:

schválení návrhu (úhrady pobytu) do 15 dnů od jeho přijetí (doručení) nebo
zahájení správního řízení o úhradě pobytu (pokud není, resp. nelze návrh schválit do 15 dnů od jeho doručení, současně zahájení správního řízení nevede automaticky k zamítnutí návrhu).

Správní řízení o návrhu se řídí pravidly danými zákonem č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, a je zahájeno dnem, kdy je návrh doručen zdravotní pojišťovně (rozhodnutí o schválení či zamítnutí návrhu musí být vydáno nejpozději do 30 dnů, pokud se nejedná o zvlášť závažný případ, kdy tato lhůta může být prodloužena).

V řízení o návrhu zdravotní pojišťovna posuzuje, jsou-li splněny podmínky pro úhradu lázeňské léčebně rehabilitační péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění dané zejména zákonem o veřejném zdravotním pojištění a výše uvedenou vyhláškou, jsou-li doloženy všechny potřebné podklady (např. potřebná vyšetření) a nebrání-li schválení nějaká kontraindikace dle vyhlášky. V případě, že návrh obsahuje nesrovnalosti, není řádně vyplněn nebo k němu nebyly přiloženy všechny podklady důležité pro jeho posouzení, vyzve pojišťovna pojištěnce k odstranění těchto nedostatků a určí mu lhůtu k nápravě. Pokud ve lhůtě, kterou pojišťovna stanoví, nejsou doplněny požadované podklady, může být řízení zastaveno nebo vydáno zamítavé rozhodnutí. Spolu s takovou výzvou může pojišťovna přerušit řízení do doby, než jsou podklady doplněny nebo uplynula lhůta k jejich doplnění. Přerušením řízení o návrhu nebyl návrh zamítnut, ale o návrhu bude ještě rozhodnuto.

V případě zamítnutí návrhu nebo zastavení řízení o návrhu má účastník řízení možnost podat odvolání k Revizní komisi, a to ve lhůtě 15 dnů od doručení návrhu.

K nástupu na lázeňskou léčbu může dojít až po schválení návrhu, z tohoto důvodu není vhodné realizovat rezervaci Vašeho pobyt před schválením úhrady lázeňského pobytu.

Procesu schválení ze strany zdravotní pojišťovny nepodléhají přímé překlady z akutního lůžka (nemocnice) na lůžko lázeňského zařízení (lázně).

Schválený návrh odesílá zdravotní pojišťovna lázeňskému zařízení uvedeném v návrhu na prvním místě. Pojištěnec je o schválení lázeňského návrhu informován zdravotní pojišťovnou formou Rozhodnutí o návrhu (v režimu správního řádu) nebo Souhlasu s úhradou (pokud se stihne a lze vyřídit do 15 dní od doručení). Lékař, který podal návrh, obdrží kopii schváleného lázeňského návrhu spolu s Rozhodnutím o úhradě nebo se Souhlasem s úhradou. Lázeňské zařízení samo pojištěnce vyzve k nástupu na lázeňskou léčbu, nejpozději 5 dní před nástupem. Pokud lázeňské zařízení uvedené v návrhu na prvním pořadí nemá k dispozici lůžko v časovém rozmezí daném platností návrhu, je povinno celý návrh odeslat lázeňskému zařízení uvedenému na druhém pořadí, lázeňské zařízení ve druhém pořadí pak případně na lázeňské zařízení ve třetím pořadí. V případě, že ani lázeňské zařízení ve třetím pořadí nenalezne lůžko pro pojištěnce, kterému byla úhrada lázeňské péče ze strany pojišťovny schválena, je povinno odeslat návrh zpět do zdravotní pojišťovny. V případě, že pojištěnec před nástupem do lázní nebo v průběhu léčebného pobytu změní zdravotní pojišťovnu, každá za něj uhradí pouze tu část pobytu, po kterou byl jejím pojištěncem. Proto má pojištěnec povinnost ještě před nástupem, nejpozději však při nástupu na lázeňské léčení oznámit změnu zdravotní pojišťovny poskytovateli.

Platnost lázeňského návrhu je u dospělých pojištěnců u komplexní péče v I. pořadí naléhavosti do 1 měsíce ode dne schválení návrhu zdravotní pojišťovnou. Do tohoto stupně naléhavosti patří především překlady z nemocničního lůžka na lůžko lázeňského zařízení, kdy datum nástupu zajistí přímo smluvní zdravotnické zařízení, ve kterém je pacient hospitalizován. U komplexní péče v II. pořadí naléhavosti je platnost lázeňského návrhu do 3 měsíců ode dne schválení návrhu zdravotní pojišťovnou, nestanoví-li Příloha č. 5 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění pro danou indikaci jinak. Platnost návrhu u příspěvkové lázeňské péče a návrhu na lázeňskou péči pro dětí a dorost je do 6 měsíců ode dne schválení návrhu zdravotní pojišťovnou, pokud nestanoví Příloha č. 5 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění jinak.

[1] U pojištěnců starších 18 let musí lázně, vyjma jediné indikace II/1 (Symptomatická ischemická choroba srdeční), doporučit vždy ošetřující odborný lékař (specializace lékaře, který může péči v dané indikaci doporučit je uvedena ve vyhlášce).

[2] s výjimkou přímého překladu z akutní lůžkové péče k poskytovateli lázeňské léčebně rehabilitační péče

Nejčastější otázky

Jaké jsou typy lázeňské péče?: Jsou množné dva typy, a to komplexní, kdy zdravotní pojišťovna hradí nejen léčbu, ale i ubytování a stravu ve standardním provedení, a příspěvková, kdy je hrazena pouze léčba. Podmínky pro poskytnutí komplexní nebo příspěvkové lázeňské péče jsou uvedeny v Indikačním seznamu v Příloze č. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Jaké je časové omezení nástupu na lázeňskou péči?: U řady indikací stanovuje Indikační seznam různé časové omezení pro nástup na lázeňskou péči. U některých indikací je lhůta pouze 3měsíční (stavy po nekomplikované totální endoprotéze, po operacích srdce, stavy po popáleninách – ukončení péče specialistů, po gynekologických zánětech – po odeznění akutní exacerbace, po komplikovaných gynekologických operacích). Jinými slovy do 3 měsíců musí pojištěnec na lázeňskou léčbu nastoupit, nikoliv podat lázeňský návrh. Po uplynutí této lhůty není již možná úhrada lázeňské péče z veřejného zdravotního pojištění. Ideální je podat návrh co nejdříve, aby byl lázeňský návrh včas zpracován a aby lázeňské zařízení mělo volnou kapacitu. Pokud bude návrh zaslán v krátkém čase před uplynutím lhůty k nástupu na lázeňskou péči, nelze zaručit, že se stihne včas návrh posoudit a najít místo v lázních ve lhůtě pro nástup.
Má moje obezita vlit na úhradu lázeňské péče? Proč řešíte mojí nadváhu, když mám cukrovku?: V některých indikacích (IV/1 – diabetes mellitus, VII/7 – artróza kyčelního nebo kolenního kloubu, VII/9 – chronické bolesti zad funkčního původu) je u obézního pojištěnce pro schválení úhrady opakovaného pobytu nutná redukce hmotnosti. U obezity při BMI vyšším než 30 je nutné snížení hmotnosti o 5 % od posledního léčebného pobytu, u obezity při BMI vyšším než 35 snížení hmotnosti o 10 % od posledního léčebného pobytu. Pokud pojištěnec tyto podmínky nesplní nelze poskytnout (tedy uhradit) žádný typ péče, tedy ani příspěvkovou lázeňskou péči.
Je možné po operaci nebo úrazu čerpat po pobytu v odborném léčebném ústavu (OLÚ) ještě lázeňskou péči v případě, že jsou dodrženy časové lhůty pro nástup do lázní?: Pojištěnec by měl být z OLÚ (délka pobytu v OLÚ není časově omezena) propuštěn po dosažení rehabilitačního cíle. Následnou lázeňskou péči není možné schválit jen z důvodu, že pojištěnec podstoupil danou operaci. Pro schválení lázeňské péče po absolvovaném pobytu v OLÚ je nutné doložit, že dosavadní ústavní nebo ambulantní rehabilitační léčba neproběhla s potřebným efektem. Pokud pobyt v OLÚ proběhl s dobrým efektem a lze další potřebnou rehabilitaci zajisti ambulantně, není návrh schválen.
Je možné prodloužení pobytu v lázních?: O prodloužení pobytu v lázních ze zdravotních důvodů žádá ošetřující lékař lázeňského zařízení. Prodloužení, včetně jeho délky, schvaluje příslušná pobočka zdravotní pojišťovny. Prodloužení je možné pouze v případech, kdy prodloužení umožňuje Příloha č. 5 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění (Indikační seznam). Tedy pouze v těch případech, pokud je v Indikačním seznamu uvedeno u příslušné indikace a pobytu (základní nebo opakovaný): „Možnost prodloužení“.
Jak často je možné čerpat příspěvkovou lázeňskou péči?: Příspěvkovou lázeňskou léčbu je možné (podle ustanovení § 33 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění) čerpat jednou za 2 roky, nerozhodne-li zdravotní pojišťovna jinak.
Je možná úhrada průvodce v lázních?: Pobyt průvodce pojištěnce do dovršení šestého roku věku dítěte (včetně) je hrazenou službou (nutná je celodenní přítomnost průvodce). Pobyt průvodce pojištěnce staršího 6 let je hrazenou službou jen se souhlasem zdravotní pojišťovny, a to v případě doložení nezbytnosti průvodce. Pobyt průvodce hradí zdravotní pojišťovna, u které je pojištěn doprovázený pojištěnec.