Žádost o poskytnutí informací z oblasti lázeňské léčebně rehabilitační péče
ZP MV ČR byla doručena žádost o poskytnutí informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů, na základě které požaduje žadatel po ZP MV ČR poskytnutí níže uvedených informací:
„1 - co upravuje a jak úkon - návrh na KPL - zní v paragrafu a číslo zákona, postup
2 - zada existuje nějaká prováděcí vyhláška , případně její číslo ,co toto upravuje kdo a jak píše a co má tedy obsahovat návrh a žádost posléze o KLP
3 kdo a za jakých podmínek tedy píše žádost o KLP, včetně nákladů vyučtovatelných ZP
4 co je povinen ztrpět pojištěnec v případě, že se dva subjekty specialista a praktik nedohodnou na tom, kdo bude psát návrh, jak poté postupovat
5 jak je to s podklady v případě potřeby celkové anamnezi pro vypsání KLP (jsou jen u praktika a nebo si je specialista může vyžádat pro potřeby sepsání KLP)
6 - jak je ohodnocen finančně lékař specialista a i praktik za vypsání návrhu a podkladů KLP od zdravotní pojištovny - body -úkony finance
7 - při doložení podkladů, zpráv stačí dodat originál lékaři a ten si udělá opis, kopii na vlastní náklady a nebo to musím udělat na své náklady já, případně je tento úkon hrazen ZP ve vztahu k lékaři?
8 - za to, že jsem v evidenci u praktického lékaře je tento nějak ohodnocen finačně? a Kolik to je v korunách za kalendářní měsíc.
Věc deklaruji z důvodů současných projevů lekářů, kteří si nás jako pacienty přehazují mezi sobou tj. mezi specialistou a praktickým lékařem.
Jsou případy, kdy praktický lékař odmítá napsat žádost - podklady pro ZP na KPL s tím, že toto musí učinit specialista. Pacienti pak pendlují mezi lékaři a to konkrétně třeba mezi Mostem. Prahou a třeba Karlovy Vary. A co my pacienti budeme jezdit mezi nimi, objednávat se a nevím co. Tak prosím v jaký je správný postup.
Děkuji a jaký by byl následně postih pro lékaře za nenapsání podkladů KPL.“
ZP MV ČR poskytla žadateli níže uvedené informace:
K bodu 1, 2 a 3 žádosti:
ZP MV ČR poskytuje svým klientům lázeňskou léčebně rehabilitační péči v souladu s platnou legislativou. Lázeňská léčebně rehabilitační péče se poskytuje a hradí jako komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče nebo příspěvková lázeňská léčebně rehabilitační péče a je poskytována výhradně jako následná lůžková péče ve zdravotnických zařízeních, která se nacházejí v místě výskytu přírodního léčivého zdroje nebo na území s klimatickými podmínkami příznivými k léčení, a při poskytování péče jsou tyto přírodní léčivé zdroje nebo klimatické podmínky příznivé k léčení využívány.
Lázeňská péče je indikována pouze v těch případech, kdy je nezbytnou součástí léčebného procesu a lze oprávněně předpokládat, že povede ke zlepšení zdravotního stavu. Posouzení nezbytnosti takové péče a následně její doporučení je plně v kompetenci ošetřujícího lékaře. Na lázeňskou péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění tedy nemá právní nárok každý, ale pouze pojištěnec, který naplňuje indikační předpoklady a odborná kritéria daná platnou legislativou.
Návrhová činnost pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči je definována zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“). V zákoně č. 48/1997 Sb. jsou stanoveny podmínky pro poskytování a úhradu lázeňské léčebně rehabilitační péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a to v ustanovení § 33 a v příloze č. 5 (Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči).
Tyto podmínky jsou doplněny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče, ve znění pozdějších předpisů (dále jen “Vyhláška“). Vyhláška stanoví indikační předpoklady, kontraindikace, odborná kritéria pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče včetně potřebných vyšetření, obory specializace doporučujících lékařů, požadavky na dostupnost zdravotnických pracovníků ve zdravotnických zařízeních poskytovatele lázeňské péče a indikační zaměření lázeňských míst.
Podle ustanovení § 33 zákona č. 48/1997 Sb. „Hrazenou službou je léčebně rehabilitační péče, poskytovaná jako nezbytná součást léčebného procesu, jejíž poskytnutí doporučil ošetřující lékař a schválila zdravotní pojišťovna. Návrh na poskytnutí léčebně rehabilitační péče jako hrazené ze zdravotního pojištění podává lékař registrujícího poskytovatele, lékař ambulantního poskytovatele, který ji doporučil, nebo ošetřující lékař při hospitalizaci; jde-li o poskytnutí lázeňské léčebně rehabilitační péče, návrh obsahuje též určení pořadí naléhavosti. Schválení zdravotní pojišťovnou se nevyžaduje v případě ambulantní léčebně rehabilitační péče, akutní lůžkové léčebně rehabilitační péče a při přímém překladu z akutní lůžkové péče k poskytovateli lázeňské léčebně rehabilitační péče nebo poskytovateli následné léčebně rehabilitační péče.“
Podle ustanovení § 18 odst. 2 zákona č. 48/19997 se „Ošetřujícím lékařem se pro účely zdravotního pojištění rozumí
a) lékař registrujícího poskytovatele,
b) lékař poskytovatele specializované ambulantní péče,
c) lékař poskytovatele jednodenní péče, nebo
d) lékař poskytovatele lůžkové péče.“
Podle ustanovení § 33 odst. 12 zákona č. 47/ 1997 Sb. „Ministerstvo zdravotnictví stanoví pro jednotlivé indikace vyhláškou obsahové náležitosti návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost, indikační předpoklady, kontraindikace, odborná kritéria pro poskytnutí lázeňské léčebně rehabilitační péče včetně potřebných vyšetření, obor specializace lékaře, který takovou péči doporučuje, požadavky na dostupnost zdravotnických pracovníků ve zdravotnickém zařízení poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče a indikační zaměření lázeňských míst, ve kterých se nachází přírodní léčivý zdroj nebo klimatické podmínky vhodné k léčbě nemocí.“
Jak vyplývá z výše uvedených skutečností, návrh na poskytnutí léčebně rehabilitační péče jako hrazené ze zdravotního pojištění podává lékař registrujícího poskytovatele, lékař ambulantního poskytovatele, který ji doporučil, nebo ošetřující lékař při hospitalizaci; jde-li o poskytnutí lázeňské léčebně rehabilitační péče. Pořadí není určeno, návrh tedy může podat kterýkoliv z uvedených poskytovatelů zdravotních služeb.
K dotazům pod body 4, 5 a 7 (část – předání podkladů) žádosti Vám ZP MV ČR sděluje, ZP MV ČR nepřísluší výklad právních předpisů. K poskytnutí stanoviska k postupu podle zákona č. 48/1997 Sb. nebo Vyhlášky je příslušné Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen „MZ ČR“), v jehož gesci jsou tyto právní předpisy, resp. konečné stanovisko v případě sporných ustanovení zákona je pak na posouzení soudu. Nadto se Vámi položené dotazy vztahují ke sdělení názoru povinného subjektu, na který se povinnost poskytovat informace podle ustanovení § 2 odst. 4 zákona č. 106/1999 Sb. nevztahuje - „Povinnost poskytovat informace se netýká dotazů na názory, budoucí rozhodnutí a vytváření nových informací.“
I přes výše uvedené Vám ZP MV ČR sděluje, jak bylo již výše uvedeno, že návrh na poskytnutí léčebně rehabilitační péče jako hrazené ze zdravotního pojištění podává lékař registrujícího poskytovatele, lékař ambulantního poskytovatele, který ji doporučil, nebo ošetřující lékař při hospitalizaci. V případě, že k dohodě nedojde, je možné s obrátit na MZ ČR, které tuto problematiku metodicky upravuje, případně dát podnět k České lékařské komoře. Zákon č. 48/1997 Sb. problematiku případného postihu za nepodání návrhu na poskytnutí léčebně rehabilitační péče neřeší.
Ze stanoviska MZ ČR č.j. MZDR 9001/2023-2/DZP ze dne 20. června 2023 vyplývá, že:
- „v případě, kdy má indikující lékař veškeré potřebné podklady (resp. je schopen si sám v rámci vlastní kompetence tyto podklady obstarat), kromě vystavení návrhu jej i sám podává zdravotní pojišťovně.
- „Pochopitelně mohou nastat situace, kdy sám indikující lékař nedisponuje informacemi (resp. si je nemůže v rámci své kompetence ani sám opatřit) o naplnění všech podmínek pro lázeňskou péči. Například se bude jednat o pojištěnce staršího 70 let, u nějž je nutné vyšetření internistou či geriatrem, nebo pojištěnce s epilepsií, kdy je k návrhu nutné doplnit kladné stanovisko neurologa. V takovém případě vystaví indikující lékař návrh, předá jej i s přílohami pojištěnci a poučí jej o nutnosti absolvování dalších požadovaných vyšetření a vydá mu na ně žádanku. Příslušný specialista nebo praktický lékař, který provádí doplňková vyšetření, pak opět zhodnotí naplnění/nenaplnění podmínek z hlediska vlastní odbornosti, přiloží k již vyplněnému návrhu vlastní lékařskou zprávu (případně výpis z dokumentace), z níž plyne jasný závěr o naplnění podmínek, a návrh zašle zdravotní pojišťovně, nebo jej předá pacientovi.“
Pokud se týká doložení typu dokladů, pak běžnou prací je, že k posouzení návrhu stačí kopie lékařské zprávy. K úhradě za úkon viz pak v další části tohoto dopisu.
V případě požadavku na bližší vysvětlení postupu a podmínek pro podávání návrhů na lázeňskou léčebně rehabilitační péči je třeba se obrátit na MZ ČR, které danou problematiku upravuje vyhláškami a vydává k této problematice stanoviska.
K bodu 6, 7 (část – hrazení úkonu) a 8 žádosti:
Podle Seznamu zdravotních výkonů platného pro r. 2023 kapitola 3 bodu 4.1 se výkonem cíleného vyšetření vykazuje „Vyšetření pacienta spojené s vystavením návrhu na komplexní a příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči nebo pobyt v ozdravovně (týká se praktického lékaře i lékaře specialisty)“. Obsahem výkonu cíleného vyšetření je administrativní činnost spojená s výkonem. Ocenění výkonu probíhá s hodnotou bodu platnou pro daného poskytovatele zdravotních služeb v souladu s úhradovou vyhláškou MZ ČR pro daný kalendářní rok.
Praktický lékař, který registruje své pacienty (pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny) dostává za poskytnutí zdravotních služeb tzv. kombinovanou kapitačně výkonovou platbu. Složka úhrady, která se váže na registraci se nazývá kapitačním paušálem, jehož základní výše na jednoho registrovaného pojištěnce je stanovena pro příslušný kalendářní rok úhradovou vyhláškou MZ ČR. Konečná výše této úhrady je diferencovaná na základě věkového indexu pojištěnce, rozsahu a rozložení ordinačních hodin a dalších faktorech, které stanovuje příslušná úhradová vyhláška (celoživotní vzdělávání, provádění preventivních prohlídek ve stanoveném rozsahu, akreditace a školení).
Pro rok 2023 je výše základního měsíčního kapitačního paušálu stanovena ve výši 65 Kč, 59 Kč nebo 53 Kč na jednoho registrovaného pojištěnce dle rozsahu a rozložení ordinační doby konkrétního praktického lékaře.